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    [在線訪談]肥東縣醫保局負責人:醫保政策問答(三)

    發布時間: 2020-05-18 17:05 編輯:合肥市肥東縣人民政府
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    ——讀懂醫保待遇及報銷

      1.小楊是公司職工。她的醫療收費票據上,有個人賬戶支付的金額。什么是個人賬戶,個人賬戶的用途有哪些?

      答:小楊是公司職工,一般來說她的參保類型是職工基本醫療保險。職工基本醫療保險有個人賬戶。職工醫?;鹩山y籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費又分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶。按照國家規定,個人賬戶基金用于支付在定點醫療機構或定點零售藥店發生的,符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定項目范圍內的醫藥費用。在實際使用中,職工醫保個人賬戶主要是解決參保職工的門診或小額醫療費用,同時為職工年老多病時積累部分資金。

      2.李大爺在農村務農,參加的是城鄉居民基本醫保沒有個人賬戶,他患小病到醫院門診就醫能享受報銷嗎?

      答:李大爺在定點醫療機構門診就醫,符合規定的醫藥費用可以享受報銷。2020年度縣城鄉居民基本醫療保險參保人員門診待遇按照以下規定執行:

     ?、倩鶎悠胀ㄩT診。居民在參保地鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心,下同)、一體化管理的村衛生室(社區衛生服務站)發生的普通門診費用,醫?;鸢凑?0%比例支付,單次最高支付限額分別為50元、20元,年度基金累計最高支付100元/人。貧困人口普通門診年度基金累計最高支付200元/人,限額內實際報銷比例為70%。

     ?、诖箢~普通門診。一個年度內,參保居民在二級及以上醫療機構普通門診(不含慢性病門診)發生的政策范圍內醫藥費用,單次達到200元且年度累計超過500元的,超過部分醫?;鸢凑?0%比例支付,年度基金累計最高支付2000元/人。

     ?、鄞髮W生普通門診。在校大學生普通門診可以按照50元/人標準由學校包干使用,不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。

     ?、苈圆¢T診。參保居民患有合肥市規定的門診慢性病病種,可以申請慢性病門診待遇。

     ?、莞哐獕禾悄虿¢T診用藥保障。參保居民高血壓、糖尿病患者,需要門診長期治療但未達到門診慢性病標準的,納入高血壓糖尿病門診用藥保障范圍?!皟刹 遍T診用藥實行定點管理,參保居民持二級及以上醫療機構開具的診斷證明、經治醫師開具的治療方案及處方,在居住地鄉鎮衛生院辦理“兩病”門診登記建檔和定點管理手續,建檔下月起享受“兩病”門診醫保待遇?!皟刹 遍T診報銷不設起付線。參?;颊咴诙c醫療機構發生的政策范圍內“兩病”門診藥品費用,居民醫?;鸢凑?0%比例支付。使用目錄甲類藥品和集中帶量采購中選藥品,居民醫?;鹬Ц侗壤偬岣?0個百分點。一個年度內,高血壓、糖尿病患者發生的門診藥品費用,醫?;鹱罡咧Ц断揞~分別為360元、480元。

      3.家住縣城的楊光需要切除膽囊,縣醫院是二級醫院,市醫院是一家三甲醫院,這兩家醫院都可以進行該手術。他覺得市醫院的醫療質量比縣醫院好一些,但是家人來回照顧不方便,且市醫院掛號及住院也更不容易。他現在很糾結,該怎樣選擇醫院?

      答:楊光不僅要考慮上述因素,還可以考慮醫保報銷的經濟因素。國家鼓勵患者小病在基層醫院看,大病再去大醫院看。醫保部門為了對患者起到引導作用,在基層醫院報銷比例比在大醫院高,基層醫院的起付線也設置得比在大醫院更低,所以楊光如果在二級醫院就醫,報銷的錢要比在三級醫院的多。比如,2020年我縣城鄉基本醫保參保居民在一級醫院(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)、二級和縣級醫院、市三級醫院、省屬三級醫院住院治療的,起付線分別為200元、500元、700元、1000元,基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%。楊光可以根據自身病情等情況,綜合考慮,合理選擇醫療機構就診。

      4.如何計算醫保報銷金額?

      答:參保人就醫后,發生了藥品、診療等費用,其中藥品又包括甲類藥品和乙類藥品,那么報銷的方法是:乙類藥扣除自付后的費用,加上甲類藥全部費用,再加上診療等費用中符合醫保規定的費用,可用于累計參保人當年的起付線。對于超過起付線、未達封頂線的費用,依據患者本人參保類型、就醫醫院級別等按規定比例報銷。

      比如——

      假設城鎮職工老郭某次就醫住院發生了醫保目錄范圍內的診療等費用2000元,甲類藥品費用3000元,乙類藥品費用5000元,乙類藥品的自付比例是10%,當地起付線是1300元,本次就醫的費用未超過封頂線,城鎮職工醫保在該級別醫院的報銷比例為80%。那么報銷方法是:

      甲類藥全部費用3000元,加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用4500元(乙類藥品自付部分為5000×10%=500元),再加上符合醫保規定的診療等費用2000元,合計9500元??鄢?300元的起付線,納入報銷范圍的費用是8200元。則本次老郭的醫療費用,醫保能夠報銷8200×80%=6560元,老郭需要自己承擔3440元(起付線1300元+乙類藥自付的500元+醫保政策范圍內按比例由個人負擔的1640元)。

      職工醫保政策咨詢電話:67755662

      居民醫保政策咨詢電話:67739702/6

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